您的姓名

您的住院號(hào)

入院時(shí)間

放療階段

家庭人均月收入（元）

您目前的職業(yè)狀態(tài)

居住情況

您是否存在以下癥狀

目前我的體重（kg）是

目前我的身高(cm)是

1個(gè)月前我的體重是  (kg)

過(guò)去的2周，我的體重

在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，我的進(jìn)食情況與平時(shí)情況相比

我目前進(jìn)食

近2周，是否有影響我飲食的問(wèn)題

近2周，影響我的飲食問(wèn)題有

在過(guò)去的1個(gè)月，我的活動(dòng)

我非常自信自己擁有足夠的儲(chǔ)蓄、退休金或資產(chǎn)等來(lái)支付我的治療費(fèi)用。

自付醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)超出了我的預(yù)期。

我非常擔(dān)心因?yàn)槲业募膊』蛑委?，我將?lái)會(huì)遇到一系列經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。

用在護(hù)理上的花費(fèi)我根本沒(méi)有選擇的余地。

我無(wú)法像往常一樣工作，個(gè)人做出的貢獻(xiàn)也大不如從前，為此我感到沮喪。

我對(duì)目前的經(jīng)濟(jì)狀況感到滿意。

我能夠支付我的每月花費(fèi)。

我有經(jīng)濟(jì)上的壓力。

為能繼續(xù)維持我的工作、收入感到擔(dān)憂，包括在家工作。

因?yàn)榧膊』蚱渲委煖p少了對(duì)自己的財(cái)務(wù)狀況的滿意度。

我能控制我的財(cái)務(wù)狀況。

你在多大程度上希望自己參與做出各種治療決定?

你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?

在討論你的疾病的時(shí)候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?

你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要完全康復(fù)健康是沒(méi)有指望的?

幾月來(lái)，你從醫(yī)生、護(hù)士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識(shí)?

你是否經(jīng)常覺(jué)得，因?yàn)榧膊?，自己?duì)今后各方面的事不關(guān)心了?

你在多大程度上愿意與親友談別的事，因?yàn)槟銢](méi)有必要老去考慮疾病?

在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?

當(dāng)想到自己的疾病時(shí)，你是否會(huì)做些別的事情來(lái)分散自己的注意力?

你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問(wèn)，對(duì)于你的疾病你應(yīng)該如何去做?

當(dāng)親戚朋友與你談起你的疾病時(shí)，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?

近幾個(gè)月，你從書(shū)本、雜志、報(bào)紙上了解多少有關(guān)你的疾病的信息?

你是否經(jīng)常覺(jué)得自己要向疾病屈服了?

在多大程度上你想忘掉你的疾病?

關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問(wèn)了多少問(wèn)題?

遇到患有同樣疾病的人，通常你會(huì)與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細(xì)節(jié)?

你是否經(jīng)常以看電影、電視等方式來(lái)分散自己對(duì)疾病的注意?

你是否經(jīng)常覺(jué)得自己對(duì)疾病無(wú)能為力?

親朋好友向你詢問(wèn)病情時(shí)，你是否經(jīng)常與他談?wù)撛S多病情細(xì)節(jié)?

對(duì)于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽(tīng)天由命?