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農(nóng)村養(yǎng)老服務狀況調(diào)查問卷

親愛的老年朋友:
        您好!我們是川北醫(yī)學院、貴州財經(jīng)大學的師生,為了解農(nóng)村養(yǎng)老服務開展現(xiàn)狀,掌握一手的真實數(shù)據(jù),特面向具有農(nóng)村戶籍且60周歲及以上的常住老年人組織開展本次調(diào)查(課題負責人:司俊霄)。您的意見對我們了解客觀情況十分重要,希望得到您的支持和幫助。本次調(diào)查采用匿名的方式,對您個人情況予以嚴格保密,調(diào)查內(nèi)容僅用于學術(shù)研究。答案無對錯之分,請根據(jù)您實際情況填寫。由于問卷內(nèi)容較多,若您作答過程中出現(xiàn)任何不適可要求調(diào)查員暫停并休息。
        衷心感謝您的支持與幫助!祝您健康長壽,萬事勝意!
1.
第一部分:基本情況
_________省    ________市(州)________村________調(diào)查員
您是否長期居住在農(nóng)村
1.1您的性別
1.2請輸入您的出生日期? 
5. 1.3您的身高:_________ (厘米),_________體重(公斤)?!救缁卮鸱菢藴蕟挝唬堈{(diào)查員換算后填寫】  
1.4您的民族?
1.5您的最終學歷?
1.6您的婚姻狀況?
1.7您擔心自己的養(yǎng)老問題嗎?
1.8您主要生活來源;
1.9您子女數(shù)量?【請選擇1-2項】
1.10您在經(jīng)濟上有支援親屬嗎?
1.10.1您主要支援誰?
1.11您現(xiàn)在和誰一起住?
1.12您現(xiàn)在生活主要由誰照料?
1.13您覺得子女孝順嗎?
1.14您覺得現(xiàn)在身體狀況如何?
1.15經(jīng)醫(yī)生確診,您是否患有以下疾病(多選題)
1.16您是否參加了城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險?
1.17您享受醫(yī)療保險的類型?(不定項選擇)
第二部分 老年人基礎(chǔ)性日常生活活動
2.1您能自己吃飯嗎?
2.2您能自己穿衣服嗎?
2.3您能自己從床上移到床邊的椅子上嗎?
2.4您能自己上廁所嗎?
2.5您能在室內(nèi)走動嗎?
2.6您能自己洗澡嗎(淋浴或盆?。?
第三部分 養(yǎng)老服務需求識別
填寫說明:根據(jù)實際情況在對應選項位置進行勾選。該部分為KANO問卷,針對每項服務內(nèi)容設(shè)置正向和反向兩個問題,了解老年人對提供和不提供該服務的感受或態(tài)度。為盡量確保內(nèi)容準確真實,特對選項作如下提示:(1)很喜歡:讓你感到滿意、驚喜的服務,覺得這樣的做法特別好(2)理應如此:您覺得是應該的,必備的功能和服務(3)無所謂:您不會特別在意,有沒有這項服務都可以(4)勉強接受:您不喜歡,但可以接受或者表示理解(5)我不喜歡:讓你感到非常不滿意、不開心的服務內(nèi)容。
3.1助餐類
3.1.1送餐上門 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.1.2老年食堂(社區(qū)食堂) 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.2助醫(yī)類
3.2.1陪同看病服務 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.2.2體檢與健康檔案管理服務 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.2.3藥店與配送藥服務 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.3助潔類
3.3.1屋內(nèi)清掃服務 很喜歡 理應如此 無所謂 勉強接受 我不喜歡
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.3.2床單被褥清洗服務
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.4 助浴服務
3.4.1上門洗浴/擦浴服務
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.5 助急服務
3.5.1家庭智能緊急呼救
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.6康復服務
3.6.1身體能力評估服務 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.6.2康復訓練服務 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.6.3康復知識科普宣傳 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.7精神慰藉
3.7.1交流、陪伴與探訪 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.7.2組織琴棋書畫、聚會等集體活動 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.8代辦服務
3.8.1醫(yī)保、社保政策科普與代繳代辦 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.8.2生活物資代購 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.9老年用品與適老化改造
3.9.1拐棍、輪椅等老年用品售賣 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.9.2醫(yī)療、康復器具租賃 
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.9.3適老化改造 
注:適老化改造是指通過對老年人家庭的通道、居室、廚房、衛(wèi)生間等生活場所,以及家具配置、生活輔助器具、細節(jié)保護等作一定調(diào)整或改造,以更利于老年人通行、洗澡、如廁、休息等日常生活,增強老年人居家生活的安全性和便利性。
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.10其他專業(yè)服務
3.10.1協(xié)助出行服務(出行陪同或接送)
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.10.2法律援助、糾紛調(diào)解服務
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.10.3金融理財服務
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.10.4旅游服務
(1)如果有這項服務,您感覺?
(2)如果不能提供這項服務,您感覺?
3.11您對目前的生活滿意嗎?
第四部分 代際支持與社會支持
4.1過去一年,子女給您錢財、食品或者禮物,這些財物價值大概是多少?
4.2您與子女的關(guān)系如何?
4.3成年子女對您家務幫助頻率?
4.4您有多少關(guān)系密切,可以得到支持和幫助的朋友?
4.5近一年來,您的居住情況?
4.6您與鄰居關(guān)系如何?
4.7您與村干部關(guān)系如何?
4.8從家庭成員可以得到的支持和照顧情況
4.8.1夫妻
4.8.2父母
4.8.3兒女
4.8.4兄弟姐妹
4.8.5其他成員

4.9過去,在您遇到急難情況時,得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有(如無任何來源,不要再選其他選項)

4.10在遇到急難情況時,得到的安慰和關(guān)心主要來自誰?

4.11您遇到煩惱時的傾訴方式是什么?

4.12您遇到煩惱時的求助方式是什么?

4.13對于團體(如黨組織、志愿組織等)組織活動,您的參加頻率?

4.14如果給您一筆費用,您是否愿意照顧村里比您年紀更大的老年人?

4.15如果義務照顧村里比您年紀更大的老年人,您愿意嗎?

第五部分 老化態(tài)度
(下面一些問題是關(guān)于您怎么看待變老的,請根據(jù)您的實際情況回答所有的題目,如果不能確定某個題的答案,請選擇一個最接近的。)
5.1年老是一種優(yōu)勢

5.2變老也有許多令人愉快的事

5.3老年是生命中令人沮喪的時期

5.4我不覺得自己老

5.5在我看來,老年就是喪失的時光

5.6我現(xiàn)在的精力比我預計自己這個年齡時候的要好

5.7老了以后,我發(fā)覺更難交到新朋友了

5.8我認為把我的經(jīng)驗傳授給年輕人是非常重要

5.9我想為年輕人樹立一個好榜樣

5.10因為我的年齡,我感到我被排斥在一邊

5.11我的健康比我預計這個年齡時候的要好

5.12通過鍛煉我盡可能使自己保持強壯和有活力

第六部分 老年人數(shù)字素養(yǎng)

6.1是否會上網(wǎng)?

6.2.1我能把互聯(lián)網(wǎng)上學到的新信息與自己的原有知識結(jié)合

6.2.2我會在互聯(lián)網(wǎng)上創(chuàng)建新的信息內(nèi)容,例如發(fā)朋友圈、寫網(wǎng)絡(luò)文章、發(fā)短視頻等

6.2.3我可以看到自己發(fā)布在網(wǎng)上的信息的影響,例如朋友圈點贊數(shù)量、論壇上他人回復

6.2.4我能對互聯(lián)網(wǎng)上看到的信息加以整理后再表達出來,比如轉(zhuǎn)述、與別人討論、聊天、寫作等

6.2.5我能借助互聯(lián)網(wǎng)的功能完成生活事情,比如買菜、出行等

6.2.6我可以利用信息技術(shù)和媒介與別人合作完成任務,例如騰訊會議、合作文檔、互聯(lián)網(wǎng)問卷等

6.2.7我清楚了解互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)對社會和自身的負面影響

6.2.8我知道怎么使用手機,以便能更好保護它、延長壽命

6.2.9我遵循了與信息和互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的法律法規(guī)

6.2.10我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息

6.2.11我掌握了手機或者電腦一些常用軟件(APP)的使用

6.2.12我在上網(wǎng)的時候能使用多種不同的軟件,比如用不同的軟件看新聞或者是關(guān)注朋友生活

6.2.13我能關(guān)注自己喜歡的微信公眾號、抖音博主等

6.2.14我能根據(jù)自己的需要選擇合適的信息來源,比如看新聞去公眾號,看朋友消息去朋友圈和微信群等

6.2.15我能熟練地判斷在網(wǎng)上看到的信息是不是我需要的

6.2.16我能清楚地判斷哪些信息來源更加可信

6.2.17我能分清楚互聯(lián)網(wǎng)上的信息哪些是事實、哪些是作者的觀點

6.2.18我能認識到自己使用互聯(lián)網(wǎng)有不足,并且愿意花費精力去學習它

6.2.19當我使用互聯(lián)網(wǎng)存在問題時,我會向其他人或者網(wǎng)絡(luò)尋求幫助

6.2.20當我想看的一些互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容需要付費時,我認為這是合理的

6.2.21當我想看的一些互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容需要付費時,我愿意為其付費

調(diào)查員需要說明的特殊情況【請如實記錄】

128. 謝謝您,請留下您的聯(lián)系電話,以便后期與您聯(lián)系確認問卷回答內(nèi)容。
聯(lián)系電話:_________________

訪問取得圓滿成功!調(diào)查員應當場檢查一下是否有漏填的問題!
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