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門樓下瑤族鄉(xiāng)學(xué)校留守兒童心理健康問題問卷調(diào)查
親愛的同學(xué):
你好！
這是一份針對農(nóng)村留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問卷。我們非?？粗啬囊庖?，并邀請您依據(jù)自身經(jīng)歷和感覺真誠填寫此問卷。
一、家庭情況
1.你是否是留守兒童?
A.是
B.否
2. 你的家人有誰外出打工?
A.父親外出打工
B.母親外出打工
C.父母都出去打工
D.沒有外出打工
3. 你的家庭結(jié)構(gòu)是怎樣的?
A.單親家庭
B.雙親家庭
C.其他
4.留守期間你由誰照顧?
A.爺爺奶奶
B.外公外婆
C.其他親戚
D.單親
E.自我監(jiān)護(hù)
F.住校
二、父母角色缺失情況
1.你是否感到父母角色的缺失?
A.是
B.否
2.你認(rèn)為目前監(jiān)護(hù)人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?
A.是
B.否
3. 你覺得父母長期不在家對你目前的生活關(guān)心嗎?
A.很關(guān)心
B.比較關(guān)心
C.不關(guān)心
4.留守期間你如何和父母聯(lián)系?
A.電話
B.微信
C.不聯(lián)系
5.你父母外出打工多久回來一次?
A.一個(gè)月
B.半年
C.一年
D.一年以上
6. 你認(rèn)為父母不在身邊對留守兒童影響最大的是?
A.孤獨(dú)
B.生活沒人照顧
C.學(xué)習(xí)沒人監(jiān)督
D.有心事無處訴說
E.受同齡人欺辱
三、學(xué)習(xí)情況
1.你是否覺得留守經(jīng)歷對你在學(xué)習(xí)上造成了困難?
A.是
B.否
2. 你是否有在課堂上注意力不集中的情況?
A.是
B.否
3.你是否因?yàn)榧彝栴}而影響了學(xué)業(yè)?
A.是
B.否
4.你對你目前在校的成績滿意嗎?
A.滿意
B.不滿意
C.無所謂，沒感覺
四、自我認(rèn)知
1. 你是否認(rèn)為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同?
A.是
B.否
2. 你是否會因?yàn)榱羰亟?jīng)歷而感到自卑?
A.是
B.否
3. 你是否覺得自己在某些方面比其他人強(qiáng)?
A.是
B.否
4.如果考試沒考好，大多情況下你認(rèn)為是什么原因造成的?
A.自己平時(shí)不夠努力
B.沒有老師和家長指導(dǎo)
C.客觀原因
D.自己能力不行
5.你認(rèn)為刻苦學(xué)習(xí)是為了什么?
A.幫助父母，得到更好的生活
B.改變命運(yùn)
C.獲取知識
D.其他
6.如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長批評，你會怎么做?
A.承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯
B.有點(diǎn)氣憤，但只在心里想
C.無所謂，聽完就算
D.當(dāng)面頂撞，對著干
五、情緒與壓力
1.你對父母外出打工的態(tài)度?
A.支持
B.不支持
C.無所謂
2.你會用哪種方式來緩解自己的負(fù)面情緒?
A.跟父母訴說
B.跟老師訴說
C.跟同學(xué)朋友訴說
D.誰也不說，反正誰也不理解我
E.和關(guān)心自己的知心人訴說
3.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣?
A.呆板
B.不合群
C.膽小
D.任性
E.嬌氣
F.獨(dú)立
G.樂觀
H.沒禮貌
I.有主見
J.不開朗
六、社會適應(yīng)與人際關(guān)系
1.你的社會交往狀況是怎樣的?
A.同學(xué)關(guān)系滿意
B.師生關(guān)系滿意
C.無適應(yīng)困難
D.有孤獨(dú)感
E.經(jīng)常參加集體活動
2.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人?
A.喜歡待在角落，害怕陌生人
B.喜歡待在角落，不害怕陌生人
C.不喜歡待在角落，害怕陌生人
D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人
3.你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何?
A.很好
B.一般
C.很少溝通
D.幾乎不溝通
4.如果在學(xué)習(xí)、生活中遇到困難，你會向誰尋求幫助呢?
A.尋求老師
B.尋求同學(xué)
C.尋求親戚
D.自己解決
5.你是否覺得在人際交往中有所困擾?
A.是
B.否
七、學(xué)校與社會方面
1.你覺得學(xué)校對你的關(guān)心程度如何?
A.很關(guān)心
B.很少關(guān)心
C.不關(guān)心
2.學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師?
A.是
B.否
3.學(xué)校是否開展心理健康教育課程?
A.是
B.否
4.學(xué)校是否經(jīng)常開展課外活動?
A.是
B.否
5.你的老師做家訪的情況?
A隨時(shí)有
B至少一學(xué)期 1次
C一年或幾年 1次
D沒有
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