輸液室無陪護老年患者輸液健康宣教問卷調查表

一、患者基本信息：

姓名：

性別：

男女

年齡：

診斷：

用藥：

文化水平：

小學初中高中大專本科文盲

您近1年在輸液室接受輸液的頻率：

首次偶爾（1-3次/年）經常（大于等于4次/年）

您是否有家屬陪同輸液：

是否

二、健康宣教內容評估

1.您是否知曉以下內容？

輸液藥物的名稱及作用輸液前的準備工作（如排空大小便、進食等）輸液過程中注意觀察輸液是否通暢（如回血、腫脹、補液結束等）輸液時不要自行調節(jié)滴速輸液側肢體避免大幅度活動避免給輸液管道進行加熱輸液時如有特殊需求，請按鈴呼叫護士（如行動不便如廁、需要喝水等）輸液出現(xiàn)不良反應（如發(fā)熱、皮疹、心慌、胸悶等）需立即告知護士輸液后按壓穿刺點的正確方法拔針后活動/休息建議（如避免提重物、座位休息片刻等）其他：

護士是否向您說明以上注意事項？

全部說明部分說明沒有說明

輸液過程中護士是否進行巡視（如多多來看看您等）

是否

三、健康宣教方式與效果

您更傾向于通過哪種方式接收健康宣教？

護士一對一口頭講解圖文手冊或海報輸液室視頻或動畫演示其他（請注明）：

您認為護士宣教時的語言表達是否通俗易懂？

非常易懂基本易懂部分術語難理解難以理解

您認為健康宣教是否減輕了您對輸液的緊張或焦慮？

顯著減輕略有減輕無影響反而增加焦慮

四、滿意度及改進建議

您對當前輸液健康宣教內容的滿意度

非常滿意基本滿意不滿意

您希望增加哪些方面的宣教內容？

藥物副作用說明輸液流程解釋應急處理方法護士溝通耐心程度其他（請注明）：

您認為輸液室最需改進的設施是：

老年人專用座椅清晰標識的呼叫鈴無障礙通道輸液報警器其他：

您對輸液室健康宣教的改進建議：

調查人：

請選擇日期：

宣教時長

請問今天是您來我科室輸液的第幾天

感謝您的參與！祝您早日康復！

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