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杏林康養(yǎng)預(yù)約登記
親愛的入住者您好,非常高興您選擇我院杏林康養(yǎng)科。為了給您提供更加貼心、個(gè)性化的服務(wù),我們需要進(jìn)行預(yù)約登記,便于了解您的
基本狀況
,請(qǐng)確保填寫的信息準(zhǔn)確真實(shí)哦~我們?cè)诖顺兄Z所填信息僅用于康養(yǎng)
入住前評(píng)估
,并對(duì)信息
嚴(yán)格保密
。
1. 入住者姓名
2. 入住者性別
男
女
3. 入住者年齡
4. 入住者身份證號(hào)
5. 入住者民族
請(qǐng)選擇
6. 入住者是否有宗教信仰
無
有(請(qǐng)具體說明)
7. 入住者電話號(hào)碼
8. 入住者家屬電話號(hào)碼
9. 入住者現(xiàn)住地址
10. 入住者文化活動(dòng)偏好(可多選、補(bǔ)充)
中醫(yī)養(yǎng)生課堂
書法
太極
棋牌
其他
11. 入住者是否有飲食禁忌
無
喜好素食
忌辛辣/生冷
其他
12. 入住者預(yù)計(jì)入住時(shí)間
具體時(shí)間(×年×月×日)
待定
13. 入住者計(jì)劃入住時(shí)長(zhǎng)
短期入住(1-3個(gè)月)
長(zhǎng)期入?。ò肽昙耙陨希?/label>
14. 入住者期待居住房間類型(綜合入住者意愿和床位緊張度優(yōu)先安排)
雙人間
三人間
15. 入住者自理情況
自理
半自理
完全不能自理
16. 入住者意識(shí)情況
清醒
不清醒
17. 入住者有無外傷手術(shù)史
有(請(qǐng)具體說明手術(shù)名稱和時(shí)間)
無
18. 入住者有無氣管切開
有
無
19. 入住者有無導(dǎo)尿管
有
無
20. 入住者有無鼻飼管
有
無
21. 入住者有無過敏史
有(請(qǐng)具體說明)
無
22. 入住者有無傳染病史
有(請(qǐng)具體說明)
無
23. 入住者有無基礎(chǔ)疾?。ㄈ纾焊哐獕骸⑻悄虿?、心血管疾病等慢性疾?。?/legend>
有(請(qǐng)具體說明)
無
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