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犍為縣人民醫(yī)院健康管理中心\n健康自測問卷調(diào)查

您好！本問卷來自于中華醫(yī)學會健康管理學分會編寫的《健康體檢基本項目專家共識》，認真填寫此問卷有助于我們給出更適合您的建議，問卷較長，請在空閑時間長的時候填寫。感謝您的填寫！
一、基本情況
姓名:
性別:
文化程度
職業(yè)（退休前職業(yè)）
電話號碼
填寫問卷日期：
二、健康史—家族史
1.您的父母或者兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病
1-1.請選擇疾病的名稱:（可多選）
三、健康史-現(xiàn)病史
2.您是否患有明確診斷的疾病或異常?
2-1請您確認具體疾病或異常的名稱
2-2 請確定您所患的惡性腫瘤名稱
2-3 請?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡
四、健康史-過敏史
3.您是否出現(xiàn)過敏?
3-1 請選擇過敏源?(可多選）
五、健康史-服藥史
4.您是否長期服用藥物?（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）
4-1 您長期服用哪些藥物（可多選）
4-2 您長期服用的藥物具體名稱
六、健康史-手術(shù)史
5.您是否因病進行過手術(shù)治療
5-1 請您選擇手術(shù)的部位
七、睡眠情況（最近 3 個月）
6.您感覺睡眠情況如何?
八、生活習慣-飲食
7.您通常能夠按時吃三餐嗎?
8.您常吃早餐嗎?
9.您常吃夜宵嗎?
九、生活習慣-吸煙
10.您吸煙嗎?（持續(xù)吸煙1年以上）
10-1 您通常每天吸多少支煙?（含戒煙前）
10-2 您持續(xù)吸煙的年限（含戒煙前）
十、生活習慣-飲酒
11. 您喝酒嗎?（平均每周飲酒1次以上）
十一、生活習慣-運動鍛煉
12. 您參加運動鍛煉嗎?
12-1 您常采用的運動鍛煉方式:
12-2 您每周鍛煉幾次?
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