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慢性病老年人主動健康行為調(diào)查問卷(修訂版)

指導語 此問卷旨在了解您的健康管理行為。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,請您仔細閱讀題目并認真填寫。我們承諾嚴格保密所有個人信息,數(shù)據(jù)僅用于科研用途,請放心作答。
一、基本情況
1. 性別
2. 出生年月:
3. 文化程度:

4. 居住地區(qū)類型:

5. 您患有的慢性疾病是(可多選):
6. 首次被告知所患慢病距今時長(從首次確診慢性病的時間起算):
7. 請選擇與您共同居住的人員(每周同住≥5天):
8. 共同居住總?cè)藬?shù):____人
8. 家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)況:
9. 主要從事的行業(yè)/單位(如已退休,則為退休前的主要工作單位):
10. 主要醫(yī)保類型
二、慢病主動管理行為

1.當前吸煙狀態(tài):

2. 當前吸煙量(按照平均每天吸煙量計算)
3. 身高(CM,請?zhí)钫麛?shù))
4. 體重(KG,請?zhí)钫麛?shù))
5. 您家中是否備有急救藥物:
6. 每晚實際睡眠時長:
7. 過去7天漏服藥物次數(shù)(記不清楚選“0次”):
8. 自測(包括自行前往社區(qū)/醫(yī)療機構(gòu)測量)血壓/血糖頻率:
9. 慢病復診間隔:
10. 您能說出您所患慢性病的1種典型癥狀嗎:
11. 知道自身慢病的日常用藥名稱及服用方法:

12. 過去一個月,您主動學習所患慢性病知識(如并發(fā)癥預防)的次數(shù)

次(0)
次(30)

13. 過去三個月,您參加醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)組織的慢性病管理講座的次數(shù)

次(0)
次(90)

14. 過去一個月,您使用智能手機查詢健康信息的次數(shù):

次(0)
次(90)
15. 您能在不同情境下通過不同方式(健康應用程序、醫(yī)療顧問、醫(yī)院就診等)進行健康咨詢、干預和疾病治療:
16. 過去半年,您使用過智能設(shè)備(如智能血壓計、健康A(chǔ)PP)監(jiān)測自身的慢性病指標嗎:
三、個人賦能
(一)社交支持
1. 過去一個月,您與其他慢性病患者交流管理經(jīng)驗的次數(shù)(如病友群、線下交流):
次(0)
次(30)
2. 過去半年,您參加醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)組織的群體性活動次數(shù):
次(0)
次(180)
3. 您對控制慢病病情是否有信心:
4. 過去三個月內(nèi),您從以下渠道獲得慢性病管理幫助的頻率如何?
(1)家人親屬:
(2)朋友/鄰居:
(3)社區(qū)工作人員/志愿者
(4)醫(yī)護人員
(5)病友群體
6. 過去一個月,您是否有以下感受?
(1)缺乏陪伴
(2)與他人相處時仍感到孤立
(3)渴望更多親密關(guān)系
(二)心理狀況
指導語:在過去兩周內(nèi),您被以下問題困擾的頻率是多少?(請為每個問題選擇最符合您情況的選項)
1. 做事時提不起勁或沒有興趣
2. 感到心情低落、沮喪或絕望

3. 入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多

4. 感覺疲倦或沒有活力

5. 做食欲不振或吃太多

6. 覺得自己很糟或很失敗,或讓自己/家人失望

7. 對事物專注有困難(如閱讀、看電視)

8. 動作/說話緩慢到他人察覺?或相反——煩躁/坐立不安

9. 動作/說話緩慢到他人察覺?或相反——煩躁/坐立不安

指導語:根據(jù)過去兩周的狀況,回答以下問題出現(xiàn)的頻率

1. 感覺緊張、焦慮或急切

2. 不能夠停止或控制擔憂

3. 對各種各樣的事情擔憂過多

4. 很難放松下來

5. 由于不安而無法靜坐

6. 變得容易煩惱或急躁

7. 感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕

四、環(huán)境賦能
1. 從您家到最近能測量血壓/血糖的醫(yī)療點(社區(qū)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店等),步行需要多長時間?
2. 您居住地與周邊最近的群眾性體育活動的場地設(shè)施(健身器材、健步走、廣場舞、球類運動等)的距離:
3. 您居住地周邊的步行道、過街天橋等公共設(shè)施是否設(shè)有無障礙通道(如坡道、盲道):
4. 您居住地是否有適老化改造(如扶手、防滑地面):
(二)慢病醫(yī)療支持
1. 過去三個月,社區(qū)/村醫(yī)生為您提供慢性病隨訪的次數(shù):
次(0)
次(30)
2. 您所在社區(qū)/村是否有慢性病自助檢測點(如血壓儀、血糖儀):
3. 過去半年,您使用社區(qū)/村提供的健康A(chǔ)PP的次數(shù):
次(0)
次(180)
4. 醫(yī)療機構(gòu)是否為您建立了電子慢性病檔案:
五、外顯行為
(一)飲食管理
1. 過去一周,您每日三餐規(guī)律、按時
2. 過去一周,您每日科學分配早中晚餐的比例(早吃好、 中吃飽、晚吃少)
3. 過去一周,您每日食鹽攝入量是否控制在 5 克以下(一個普通啤酒蓋的量):
4. 過去一周,您每日烹調(diào)油使用量是否控制在 25 - 30 克(普通家用湯匙4-5勺) :
5. 過去一周,您是否限制添加糖的攝入,每日攝入量不超過50克(50g約為普通家用湯匙5勺。常用的白砂糖、綿白糖、冰糖、紅糖都是蔗糖。 主食、水果中的糖分不包括在內(nèi)):
6. 過去一周,您每天吃的蔬菜總量大約有多少(注:“1 大盤”約對應300-500克):
7.過去一周,您每天吃的魚、雞、蛋、瘦肉(比如豬肉、牛肉)加起來大約有多少(注:“1 掌心” 約對應 120-200 克):
(二)運動管理
1.在過去的七天內(nèi),您參加坐著的活動的頻率如何,例如閱讀、看電視、做手工、喝茶、網(wǎng)購、打牌、下棋等?
2. 您平均每天從事這些坐著的活動多長時間?
3. 在過去七天內(nèi),您因為任何原因步行到家外面或院子里的頻率如何,例如為了娛樂或運動,步行去買菜、散步、遛狗等?
4. 您平均每天花多少個小時步行
5. 在過去七天內(nèi),您從事輕量運動或娛樂活動的頻率如何,例如打太極、老年操、扭秧歌、釣魚、打門球等?
6. 您平均每天從事多少小時這些輕量運動或娛樂活動?
7. 在過去七天內(nèi),您從事中量運動或娛樂活動的頻率如何,例如交際舞、放風箏、溜冰、快走等?
8. 您平均每天從事多少小時這些中量運動或娛樂活動?
9. 在過去七天內(nèi),您從事吃力的運動或娛樂活動的頻率如何,例如慢跑、游泳、騎自行車、雙人羽毛球、廣場舞、滑雪等?
10. 您平均每天從事多少小時這些吃力的運動或娛樂活動?
11. 在過去七天內(nèi),您做過任何簡單的家務嗎,例如清掃灰塵、做飯、洗碗等?
12. 在過去七天內(nèi),您做過任何粗重的家務或搬運雜物,例如吸塵、擦地板、擦玻璃、手洗衣物、或搬桶裝水等?
13. 在過去七天內(nèi),您有沒有做有薪工作或志愿者?
14. 以下哪個類別最好地描述您的工作或志愿者工作所需求的體能活動總量?
結(jié)束語: 感謝您的參與!本問卷適用于所有患有慢性疾病的老年人,相關(guān)條目參考《中國慢性病防治工作規(guī)劃》《老年人慢性病管理指南》等權(quán)威文件。如有疑問,請聯(lián)系:孫舒悅15601745246(微信同號)。
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