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2025年暑期線上心理咨詢預(yù)約登記表

【線上心理咨詢預(yù)約須知】
1.添加咨詢專用QQ3616734406,并注明學(xué)院、姓名、學(xué)號及專業(yè)班級;
2.心理咨詢需實(shí)名制,請?jiān)诰€填寫心理咨詢預(yù)約登記表(填表前請先將個(gè)人學(xué)生證或校園卡拍照保存);
3.線上咨詢設(shè)置:
(1)形式:QQ語音電話。
(2)時(shí)長:每次30分鐘。
(3)值班時(shí)間:暑假期間每周五下午14:30-17:30。
4.心理咨詢嚴(yán)格遵守保密原則,不經(jīng)您同意,中心不會把您的有關(guān)信息透露給相關(guān)的第三方。但當(dāng)遇到以下情況時(shí),中心會在維護(hù)您隱私信息的前提下,調(diào)動(dòng)一切資源以幫助您度過危機(jī):(1)當(dāng)您有自殺或自傷的危險(xiǎn)時(shí);(2)當(dāng)您有傷害他人的危險(xiǎn)時(shí);(3)若您的狀況需要轉(zhuǎn)介醫(yī)療機(jī)構(gòu),或需要通過學(xué)院或監(jiān)護(hù)人與專業(yè)人員共同協(xié)助時(shí)。
我已了解并同意上述內(nèi)容。
姓名
性別
學(xué)院
學(xué)號
學(xué)生證或校園卡照片
選擇文件
手機(jī)號
宿舍樓棟及宿舍號
緊急聯(lián)系人姓名及手機(jī)號
來訪原因
近期是否有遭遇的應(yīng)激事件
心理咨詢經(jīng)歷
曾經(jīng)或正在服用精神類藥物
為了解您目前的情況,幫助更好地開展咨詢,請根據(jù)最近兩周以來的想法或感受情況勾選下列題目:
我容易悲傷哭泣
我對很多事情失去興趣
我常有罪惡感
我容易自我批評
我變得容易疲倦
我睡眠變少或變多
我吃的東西變少或變多
我覺得絕望無助
我覺得自己沒有價(jià)值
我有想自殺的念頭
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