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妊娠期女性心理健康調(diào)查問卷

1.

親愛的準(zhǔn)媽媽：您好！

我們誠摯地邀請您參與一項(xiàng)關(guān)于孕婦心理健康狀況的調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及您在18歲生日前的一些經(jīng)歷、當(dāng)前的一些情緒感受，為促進(jìn)母嬰心理健康提供科學(xué)依據(jù)，希望得到您的支持與配合。調(diào)查資料僅用于群體分析，對您的個(gè)人資料我們將會(huì)嚴(yán)格保密。

如果您對本研究有任何疑問或需要進(jìn)一步了解相關(guān)信息，請隨時(shí)聯(lián)系研究負(fù)責(zé)人：[楊欣賢]，電子郵箱：[yxinxian2024@lzu.edu.cn]。

感謝您參與合作，祝您和寶寶健康！

蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

蘭心育未來實(shí)踐隊(duì)

聲明同意：我了解此研究的目的和意義，知曉其具體內(nèi)容和要求，自愿為此次研究提供我的資料。

簽名：         日期：

A.個(gè)人基本信息
2. 您的姓名：
3. 您的出生日期：
4. 您的常住地是
5. 您的民族是：
6. 您的婚姻狀況是：
7. 您的文化程度是：
8. 您的工作狀況是：
9. 去年您全家的總收入（包括工資、投資等各種來源）大約是：
10. 目前和您一起居住、共同使用家庭日常生活開支的共有__________人？
11. 您的身高：      （cm）
12. 請回憶一下您本次懷孕前的體重為：    （kg）
13. 您當(dāng)前的體重為：    （kg）
14. 末次月經(jīng)日期
B.童年經(jīng)歷
15.
條目一
  • 是
  • 否
18歲以前，您是否至少有一個(gè)您覺得安全的看護(hù)人？
18歲以前，您至少有一個(gè)好朋友嗎？
18歲以前，您有讓您感到安慰的信念/信仰嗎？
18歲以前，您喜歡您的學(xué)校嗎？
18歲以前，您有至少一個(gè)關(guān)心您的老師嗎？
18歲以前，您有好鄰居嗎？
18歲以前，除了父母，親人及其他監(jiān)護(hù)人，您有一個(gè)能給您提供建議或支持的成年人嗎？
18歲以前，您有過能玩得盡興的機(jī)會(huì)嗎？
18歲以前，您是否喜歡自己并樂于接納自己？
18歲以前，您是否有規(guī)律的家庭生活方式，如規(guī)律的飲食和固定的睡覺時(shí)間？
16.
條目二
  • 從未
  • 只是偶爾
  • 有時(shí)候
  • 很多時(shí)候
  • 絕大部分時(shí)候
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人是否理解您的問題和憂慮？
18歲以前，當(dāng)您不去學(xué)校的時(shí)候，您的父母/監(jiān)護(hù)人是否真的知道您在空閑時(shí)間做什么？
17.
條目三
  • 從來沒有或很少
  • 有時(shí)候
  • 大多數(shù)時(shí)候
  • 總是
18歲以前，您是否有吃不飽飯的情況？
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人是否曾因酗酒而無法照顧您？
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人是否有不讓您上學(xué)的情況？
18.
條目四
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人/其他家庭成員是否曾經(jīng)對您吼叫、咒罵或欺辱？
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人/其他家庭成員是否曾經(jīng)威脅要拋棄您或真的將您趕出家門？
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人/其他家庭成員是否用手打您打的很重（如扇耳光、揍您）？
18歲以前，您的父母/監(jiān)護(hù)人/其他家庭成員是否曾用棍子或藤條、瓶子、棒子等打過您？
19.
條目五
  • 是
  • 否
18歲以前，您是否曾與酗酒的家庭成員一起居??？
18歲以前，您是否曾與患有抑郁癥、精神病或有自殺傾向的家庭成員一起居住？
18歲以前，您是否曾與進(jìn)過監(jiān)獄或拘留所的家庭成員一起居??？
18歲以前，您的父母是否曾經(jīng)分居或離婚？
18歲以前，您的父母或監(jiān)護(hù)人是否有人過世？
20.
條目六
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前，您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被吼叫、咒罵或欺辱？
18歲以前，您被霸凌的頻率有多高？
18歲以前，您是否曾在現(xiàn)實(shí)生活中看到或聽到有人被毆打？
18歲以前，您是否曾在現(xiàn)實(shí)生活中看到或聽到有人被刺傷？
18歲以前，您是否曾在現(xiàn)實(shí)生活中看到或聽到有人被持刀威脅？
21.
條目七
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前，是否曾有人在您不想時(shí)仍對您進(jìn)行帶有性意味的觸摸或撫弄？
18歲以前，是否曾有人在您不想時(shí)仍強(qiáng)迫/試圖與您進(jìn)行其他性意味的行為？
22.
條目八
  • 從來沒有
  • 只有一次
  • 只有幾次
  • 非常多次
18歲以前，您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被用手打（如打耳光、拳打腳踢或毆打）？
18歲以前，您是否曾在家中看到或聽到父母或家庭成員被人用物體打（如棍子、藤條、瓶子等）或被割傷（刀具）？
C.孕期心理健康
23. 我能看到事物有趣的一面，并笑得開心
24. 我欣然期待未來的一切
25. 當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備
26. 無緣無故感到焦慮和擔(dān)心
27. 無緣無故感到害怕和驚慌
28. 事情沖著我來，使我透不過氣
29. 我很不開心，以至失眠
30. 我感到難過和悲傷
31. 我不開心到哭
32. 我想過要傷害自己
D.孕產(chǎn)史
33. 你此前是否懷孕過（不包括此次懷孕）
34. 您的妊娠狀況（此次懷孕之前的情況）
35. 您本次懷孕以來，是否被醫(yī)生診斷過以下疾?。ㄈ缬姓埌凑仗崾咎顚懀?/legend>
36. 您患有以下哪種甲狀腺疾病
37. 您患有以下哪種血糖類疾病
38. 您患有以下哪種血壓類疾病
39. 您患有以下其它疾病是
40. 您吸煙嗎？
41. 已經(jīng)吸煙___年傳統(tǒng)香煙    ___ 支/天電子煙___次/周
42. 已經(jīng)停止吸煙___年___月___周___天了
43. 近1個(gè)月，您通常一周內(nèi)吸入吸煙者呼出的煙霧超過15分鐘的天數(shù)？
44. 您本次懷孕前的3個(gè)月，通常一周內(nèi)吸入吸煙者呼出的煙霧超過15分鐘的天數(shù)？
45. 近一個(gè)月，您的睡眠情況
您通常晚上_______點(diǎn)上床睡覺（閉上眼睛準(zhǔn)備睡覺的時(shí)點(diǎn)，24小時(shí)制)
通常晚上入睡需要_______分鐘
通常早上_______點(diǎn)起床（24小時(shí)制)
通常晚上實(shí)際睡眠時(shí)間_______小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)
E.社會(huì)支持，下面是關(guān)于您在社會(huì)中所獲得的支持情況的問題，請根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇最合適的答案。
46.
條目一（共七個(gè)選項(xiàng)）
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時(shí)，我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當(dāng)我有困難時(shí)，有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正地幫助我
在發(fā)生困難時(shí)，我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
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