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附件4.6.1 社區(qū)居民流感相關(guān)知信行調(diào)查問卷（5歲以下）

1. 調(diào)查日期:______年___月___日
2. 問卷編碼:__________________
3. 調(diào) 查 員:__________________
一、基本情況
1.性別
5. 2.您家孩子的出生日期：_________年______月_____ 日
3. 您家孩子的民族：
4. 您家孩子的身體狀況：
5. 您家孩子的戶籍:
6. 您家孩子的戶籍地:
7. 您的婚姻狀況:
11. 8. 您的家庭情況：同住家庭成員____________人
二、流感相關(guān)行為
（一）診斷和治療
9. 您家孩子是否得過流感? 
9.1 您家孩子得過幾次流感？
10. 過去一年，您如何知道您家孩子得了流感?
11. 過去一年，當(dāng)您家孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等流感樣癥狀時，多久后您帶他（她）去醫(yī)院就診?
12. 過去一年，當(dāng)被醫(yī)院診斷為流感時，您是否給您家孩子口服抗流感病毒藥物進(jìn)行治療?
12.1 過去一年，當(dāng)被診斷為流感時，您家孩子口服的抗流感病毒藥物名稱是？
12.2 過去一年，當(dāng)被診斷為流感時，您家孩子沒有使用抗流感病毒藥物的原因是？
13. 如果沒有醫(yī)生的建議，您通常選擇什么藥物給您家孩子治療流感?（可多選）
14. 您家中是否常備兒童專用的抗流感病毒藥物？
21. 14.1 您家常備的兒童抗流感病毒藥物名稱是
       I_____________    
       II_____________
       III______________
      且選擇常備以上藥物的主要原因是：____________________________________________________
14.2 您購買上述抗流感病毒藥物的途徑:
15. 在選擇治療兒童流感的藥物時，您考慮的優(yōu)先級是什么？（請排序）
（二）預(yù)防和疫苗接種
16. 在日常生活中，您如何幫助您家孩子預(yù)防流感?
17. 您家孩子是否接種過流感疫苗?
17.1 您家孩子接種流感疫苗的原因是？
17.2 您家孩子不接種流感疫苗的原因是？
18. 您家孩子因流感樣癥狀（如咳嗽、發(fā)熱等）等到醫(yī)院發(fā)熱門診/急診/呼吸內(nèi)科等科室就診時，接診大夫是否向您推薦流感疫苗?
29. 18.1 向您家孩子推薦接種流感疫苗的大夫來自哪個科室？
 I_____________    
 II_____________
 III______________
19. 您家孩子所在的幼兒園/托兒所是否會向您們推薦接種流感疫苗?（僅已上學(xué)的幼兒家長填寫）
20. 您家孩子接種流感疫苗后是否出現(xiàn)過發(fā)熱、頭暈、咳嗽、嘔吐、心跳加快、呼吸困難，同時注射部位有輕微的紅腫和疼痛的不良反應(yīng)?
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