附件4.6.2 社區(qū)居民流感相關(guān)知信行調(diào)查問卷（5歲及以上）

1. 調(diào)查日期:______年___月___日

2. 問卷編碼:__________________

3. 調(diào) 查員:__________________

一、個人基本情況

1. 性別：

①男②女

5. 2. 出生日期：_________年_______月______日

3. 民族：

①漢族②其他民族，___________

4. 文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專/職高/技校大專/大學(xué)碩士及以上

5. 職業(yè):

學(xué)生教師工人農(nóng)民醫(yī)務(wù)人員干部職員商業(yè)、貿(mào)易餐飲、服務(wù)業(yè) ⑨保育員及保姆 ⑩民工 ?牧民 ?漁（船）民 ?家務(wù)、離退或待業(yè) ?其他

6. 您的身體狀況：

①健康②一般③較差，患有________________（疾病名）

7. 婚姻狀況:

未婚已婚離異喪偶

11. 8. 家庭情況：同住家庭成員______人

9. 戶籍:

農(nóng)村城鎮(zhèn)

10. 戶籍地:

本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其他地市外省其他

14. 11. 家庭人均月收入：_____________ 元/月（月家庭總收入/同住家庭成員人數(shù)）

二、流感相關(guān)知識態(tài)度

12. 您是否聽說過流行性感冒/流感?

是否

13. 您知道普通感冒和流感的區(qū)別嗎?

知道模糊知道不知道

14. 引起流感的病原體是什么?

病毒細(xì)菌真菌寄生蟲不清楚

15. 流感的傳播途徑是什么?（可多選）

①呼吸道飛沫傳播②直接或間接接觸傳播③消化道傳播④母嬰傳播⑤血液、性傳播⑥不清楚

16. 流感的典型癥狀有哪些?（可多選）

①高熱、頭痛②咳嗽、咽痛③全身酸痛、乏力④畏寒、寒戰(zhàn)⑤鼻塞、流涕⑥顏面潮紅、眼結(jié)膜充血⑧不清楚

17. 流感病毒容易發(fā)生變異嗎?

容易不易不知道

18. 流感傳染性強(qiáng)嗎?

強(qiáng)不強(qiáng)不知道

19. 流感一般高發(fā)于哪個季節(jié)?（此問題區(qū)分中國南北方）

夏季
冬春季
半年或全年周期性流行，或全年流行
不知道

中國北方

中國南方

20. 哪些人得了流感易發(fā)展為重癥?（可多選）

①60歲及以上老人②5歲以下兒童③孕婦④患有基礎(chǔ)性疾病的患者⑤青壯年

21. 流感在我國法定傳染病中屬于哪一類?

甲類乙類丙類不屬于法定傳染病

22. 預(yù)防流感最有效的手段是什么?

接種流感疫苗吃抗流感病毒藥物多喝熱水多鍛煉身體不清楚

23. 流感疫苗的安全性和有效性如何?

①安全且有效②安全但不夠有效③有效但存在一定風(fēng)險④既不安全也沒有效果

24. 流感疫苗的接種時間?（可多選）

最佳接種時機(jī)是流行季到來之前整個流行季內(nèi)都可接種

25. 流感疫苗優(yōu)先推薦接種人群有哪些?（可多選）

①醫(yī)務(wù)人員②60歲及以上老年人③患有慢性病人群④孕婦⑤6-59月齡兒童，及家庭成員和看護(hù)人員⑥養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)、福利院、托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、監(jiān)管場所等重點(diǎn)場所的人員

26. 平時通過哪些渠道獲取流感相關(guān)的知識?（可多選）

①專業(yè)書籍②電視、廣播、報紙③微博、網(wǎng)頁④小紅書、抖音等新媒體⑤親人朋友⑥醫(yī)生護(hù)士等同事⑦其他⑧不感興趣

三、流感相關(guān)行為

（一）診斷和治療

27. 您是否得過流感？

①是②否

27.1 過去一年，您得過幾次流感？

①1次②2次③3次及以上

28. 過去一年，您如何知道自己得了流感?

①自我經(jīng)驗判斷②醫(yī)生經(jīng)驗診斷③醫(yī)院流感檢測陽性④自購試劑流感檢測陽性

29. 過去一年，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等流感樣癥狀時，您多久后去醫(yī)院就診?

①立即②過一到兩天③過三天到一周左右④不去醫(yī)院

30 過去一年，當(dāng)被醫(yī)院診斷為流感時，您是否口服抗流感病毒特效藥物進(jìn)行治療?

①是②否

30.1 當(dāng)被醫(yī)院診斷為流感時，您服用的抗流感病毒藥物是如何獲得？

①醫(yī)生開具②醫(yī)生沒有推薦，自行購買③親人朋友給的

30.2 您服用的抗流感病毒藥物名稱是？

I奧司他韋II扎那米韋III帕拉米韋IV瑪巴洛沙韋V阿比多爾VI其他____________

30.3 當(dāng)被醫(yī)院診斷為流感時，您為什么沒有服用抗流感病毒藥物？

①醫(yī)生沒有推薦/開具②藥價太貴，拒絕③認(rèn)為沒必要，拒絕

31. 如果沒有醫(yī)生的建議，您通常選擇什么藥物治療流感?（可多選）

①抗流感病毒藥物②普通感冒藥③抗生素④中成藥⑤不用藥

32. 在選擇治療流感的藥物時，您考慮的優(yōu)先級是什么？

安全起效快服藥次數(shù)少價格低品牌好

33. 您家中是否常備抗流感病毒藥物?①是 ②否

若是，藥物名稱1._______，2._______，選擇常備上述藥物的原因1.藥店;2.網(wǎng)絡(luò)購藥;3.醫(yī)療機(jī)構(gòu);4.其他2.預(yù)防和疫苗接種

34. 在日常生活中，您如何預(yù)防流感?（可多選）

①注意個人衛(wèi)生，勤洗手/戴口罩/勤通風(fēng)等②按時接種流感疫苗③預(yù)防性服用抗流感病毒藥物④預(yù)防性服用中成藥⑤其他

35. 您是否每年接種流感疫苗?①是 ②否 ③接種，但不是每年

i如是，接種流感疫苗的原因是什么?（可多選）① 免費(fèi)接種②單位/社區(qū)統(tǒng)一組織③認(rèn)為安全有效④醫(yī)生推薦⑤親人朋友推薦ii如否（包含不是每年接種），不接種的原因是什么?（可多選）① 價格太貴②認(rèn)為不安全③認(rèn)為沒有效果④親人朋友大部分不接種⑤去接種點(diǎn)較遠(yuǎn)或交通不便⑥不知道何時何地接種⑦出現(xiàn)不良反應(yīng)⑧忘記接種

43. 36. 您因流感樣癥狀等到醫(yī)院發(fā)熱門診/急診/呼吸內(nèi)科等科室就診時，接診大夫是否向您推薦流感疫苗?①是，_________（具體科室） ②否

37. 您是否會向您的親人朋友推薦流感疫苗?①是 ②否

①免費(fèi)接種②認(rèn)為安全有效③醫(yī)生推薦①認(rèn)為不安全②認(rèn)為沒有效果③價格太貴④親人朋友大部分不接種⑤擔(dān)心不良反應(yīng)

38. 您接種流感疫苗后是否出現(xiàn)過發(fā)熱、頭暈、咳嗽、嘔吐、心跳加快、呼吸困難，同時注射部位有輕微的紅腫和疼痛的不良反應(yīng)?

是否

3.健康科普

39.您是否接受過流感相關(guān)的健康科普?①有，內(nèi)容和形式分別是什么?請連線（可一連多或多連一）流感基本常識醫(yī)院公眾號、小程序推文流感疫苗醫(yī)院學(xué)術(shù)講座流感治療及用藥醫(yī)院進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校流感重點(diǎn)人群APP宣傳②無，原因是什么?四、流感相關(guān)建議

40. 您或您的家人朋友在流感就診治療過程中遇到的最大的困難/擔(dān)憂是什么?

①無法明確診斷②抗流感病毒藥物太貴③抗流感病毒藥物不易獲得④容易引起并發(fā)癥⑤診療成本太高⑥其他

41. 您或您的家人朋友在接種流感疫苗的過程中遇到的最大的困難/擔(dān)憂是什么?

①價格太貴②效果不明確③接種點(diǎn)太遠(yuǎn)或交通不便④每年均需接種，有些不便⑤其他

42. 對于流感的診療或防控，您有什么建議以幫助更好的服務(wù)居民健康嗎?

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附件4.6.2 社區(qū)居民流感相關(guān)知信行調(diào)查問卷（5歲及以上）