2025職業(yè)人群口腔健康調(diào)查問(wèn)卷

單位名稱

張堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他

身份證號(hào)

姓名

性別

男女

職業(yè)

民族

漢族少數(shù)民族

戶口類型

本市常住

受教育年限

出生日期：

1.您使用下列方法清潔牙齒嗎？

6.每天≥2次
5.每天1次
4.每周2-6次
3.每周1次
2.每月1-3次
1.很少/從不

1) 刷牙

2) 牙簽

3) 牙線

4) 漱口水

5) 清理舌苔

2.您使用牙膏刷牙嗎?

1)是2)否3)不知道

3.您使用含氟牙膏刷牙嗎?

1)是2)否3)不知道

4.在過(guò)去2年內(nèi)，您洗牙頻率是?

1)3個(gè)月一次2)半年一次3)一年一次4)兩年一次5)沒洗過(guò)牙

5.您平時(shí)是否受到口腔異味的困擾

1)從不2)偶爾3)有時(shí)4)經(jīng)常

6.若您受到口腔異味的困擾，您覺得您的口腔異味屬于下列哪種程度?

1)輕微2)較明顯3)較嚴(yán)重4)非常嚴(yán)重5)不清楚

7.在過(guò)去的一年內(nèi)您看牙的總費(fèi)用是多少?

1)<500元2)500-1000元3)1000-2000元4）2000-5000元5）5000-10000元6）1-2萬(wàn)元7）＞2萬(wàn)元8）沒有看牙9）不知道

8.您看牙費(fèi)用是否可報(bào)銷?（多選）

1)城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)2)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療4)商業(yè)保險(xiǎn)5)公費(fèi)醫(yī)療6)其他途徑報(bào)銷7)全部自費(fèi)（沒有報(bào)銷）

9.您平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何?

6.每天≥2次
5.每天1次
4.每周2-6次
3.每周1次
2.每月1-3次
1.很少/從不

1）甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）

2）甜飲料（糖水、可樂(lè)等碳酸飲料，橙汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）

3）加糖的牛奶、茶、豆?jié){、咖啡等

10.您現(xiàn)在吸紙煙嗎?（吸煙定義:一生中至少吸過(guò)100支香煙（約5包香煙））

0)否1)是2)曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒煙98)拒絕回答

11.您目前在辦公室或家里是否受到二手煙影響?

1）偶爾/否2）有時(shí)3）經(jīng)常4）每天都有98）拒絕回答

12.最近一年內(nèi), 您經(jīng)常飲酒嗎?

0)從不1)偶爾（特殊場(chǎng)合/節(jié)日）2)規(guī)律性98)拒絕回答

13.您的職業(yè)是

1)機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位管理人員2)專業(yè)技術(shù)人員3)辦事人員4)商業(yè)/服務(wù)業(yè)人員5)IT/金融從業(yè)人員6)農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員7)生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員8)軍人9)其他從業(yè)人員10)城鄉(xiāng)無(wú)業(yè)/失業(yè)/半失業(yè)者

14.您的工作時(shí)間（注:晚班是指晚上12點(diǎn)時(shí)在上班）:

1)規(guī)律日班2)規(guī)律晚班3)不規(guī)律晚班4)規(guī)律輪班5)不規(guī)律輪班98)拒絕回答99)不知道

15.近一年中您平均每周工作幾小時(shí)？

16.您在哪里工作?

1）在家2）在室內(nèi)單位3）在外面露天

17. 您工作時(shí)主要姿勢(shì)是什么?

1）坐2）走3）站4）其他

18.近一年中，您的工作環(huán)境讓你感到以下不舒服嗎?（多選）

1)頭疼2)眼睛發(fā)癢或流淚3)打噴嚏4)流鼻血5)喉嚨疼痛6)咳嗽7)皮膚出現(xiàn)蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）8)皮疹或皮膚瘙癢9)惡心10)嘔吐11)以上均沒有

19.1您的身高（厘米）:

19.2您的體重（千克）:

19.3您的血壓收縮壓（mmHg）（正常范圍:90~139mmHg）:

19.4您的血壓舒張壓（mmHg）（正常范圍:60~89mmHg）:

20.你是否曾經(jīng)患過(guò)由醫(yī)生確診過(guò)的下列慢性病?（多選）

1)中風(fēng)2)糖尿病3)高血壓4)心臟病5)慢性阻塞性肺部疾病6)其它，請(qǐng)注明7)沒有8)不知道

21.您的最高學(xué)歷是?

1)沒有上過(guò)學(xué)2)小學(xué)3)初中4)高中5)中專6)大專7)本科8)碩士及以上

22.您自己去年的總收入是多少人民幣?

1)<3萬(wàn)/年2)3萬(wàn)-5萬(wàn)/年3)5萬(wàn)-10萬(wàn)/年4)10萬(wàn)-15萬(wàn)/年5)15萬(wàn)-30萬(wàn)/年6)30-100萬(wàn)/年7)≥100萬(wàn)/年99)拒絕回答/不知道

23..您對(duì)以下說(shuō)法的看法如何？

1.同意
2.不同意
8.無(wú)所謂
9.不知道

1)口腔健康對(duì)自己的生活很重要

2)定期口腔檢查是十分必要的

3)牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大

4)預(yù)防牙病首先靠自己

24.你認(rèn)為下面的說(shuō)法是否正確?

1.正確
2.不正確
8.不知道

1)刷牙時(shí)牙齦出血是正常的

2)細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎

3)刷牙對(duì)預(yù)防牙齦出血沒有用

4)細(xì)菌可以引起齲齒

5)吃糖可以導(dǎo)致齲齒

6)氟化物對(duì)保護(hù)牙齒沒有用

7)窩溝封閉可保護(hù)牙齒

8)口腔疾病可能會(huì)影響全身健康

25.請(qǐng)根據(jù)您最近一個(gè)月中的感受和想法，圈出你有這種感受或想法的頻度。

0.從來(lái)沒有
1.幾乎沒有
2.有時(shí)有
3.經(jīng)常有
4.很經(jīng)常

1. 你因?yàn)榘l(fā)生了一些意料不到的事情而感到心煩的頻度？

2. 你感到不能控制自己生活中重要事情的頻度？

3. 你感到緊張或“壓力”的頻度？

4. 你感到自己有信心能處理好個(gè)人問(wèn)題的頻度？

5. 你感到事情是按照你的方式進(jìn)行的頻度？

6. 你發(fā)覺你不能妥善處理所有自己必須做的事情的頻度？

7. 你能夠控制自己生活中的惱人事的頻度？

8. 你覺得你能駕馭事情的頻率？

9. 你因?yàn)槭虑槌鲎约旱目刂贫鴼鈶嵉念l度？

10. 你感到困難重重以至于不能克服的頻度？

26.您對(duì)以下說(shuō)法的看法如何？

1.同意
2.不同意
8.無(wú)所謂
9.不知道