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老年人心理健康狀況調(diào)查量表

親愛的爺爺（奶奶）: 您好！我們是南通大學(xué)學(xué)生，正在開展關(guān)于老年群體的心理狀況狀況的調(diào)研，希望通過該調(diào)查了解您在情緒方面的狀況，您的參與將對(duì)我們的研究提供巨大的幫助。本次調(diào)查采用不記名的方式，問卷不需要填寫姓名，每個(gè)選項(xiàng)沒有對(duì)錯(cuò)之分，只需根據(jù)自己的真實(shí)感受作答即可，這些問題會(huì)嚴(yán)格保密，不會(huì)泄露給任何人，您的真實(shí)回答對(duì)我們的研究非常重要。 衷心地感謝您的支持和配合！
一、基本信息
1. 年齡（單位：歲）
2. 性別：
3. 學(xué)歷
4. 身體健康狀況
5. 婚姻狀況
6. 子女?dāng)?shù)
7. 與子女溝通情況
8. 子女看望頻率
9. 社區(qū)活動(dòng)參與情況
10. 退休前職業(yè)
11. 退休后經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）
12. 家庭的經(jīng)濟(jì)狀況
13. 偏好的藝術(shù)娛樂形式
二、UCLA孤獨(dú)感測(cè)量量表
14. UCLA量表
  • 從未
  • 很少
  • 不確定
  • 有時(shí)
  • 一直
1.你常感到與周圍人的關(guān)系和諧嗎？
2.你常感到缺少伙伴嗎？
3.你常感到?jīng)]人可以信賴嗎？
4.你常感到寂寞嗎？
5.你常感到屬于朋友們中的一員嗎？
6.你常感到與周圍的人有許多共同點(diǎn)嗎？
7.你常感到與任何人都不親密了嗎？
8.你常感到你的興趣與想法與周圍的人不一樣嗎？
9.你常感到想要與人來(lái)往、結(jié)交朋友嗎？
10.你常感到與人親近嗎？
11.你常感到被人冷落嗎？
12.你常感到你與別人的來(lái)往毫無(wú)意義嗎？
13.你常感到?jīng)]有人很了解你嗎？
14.你常感到與別人隔開了嗎？
15.你常感到當(dāng)你愿意時(shí)就能找到伙伴嗎？
16.你常感到有人真正了解你嗎？
17.你常感到羞怯嗎？
18.你常感到人們圍著你但并不關(guān)心你嗎？
19.你常感到有人愿意與你交談嗎？
20.你常感到有人值得你信賴嗎？
三、焦慮自評(píng)表（SAS）
15. SAS
  • 很不符合
  • 較不符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我覺得比平常容易緊張和害怕（焦慮）。
2.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕（害怕）。
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐（驚恐）。
4,我覺得我可能將要發(fā)瘋（發(fā)瘋感）。
5.我覺得一切都好， 也不會(huì)發(fā)生什么不幸 （不幸預(yù)感） 。
6.我的手腳發(fā)抖打顫（手足顫抖）。
7.我因?yàn)轭^痛、頸部痛、背部痛而苦惱（頭疼）。
8.我感到容易衰弱和疲乏（乏力）。
9.我覺得心平氣和， 并且容易安靜坐著 （靜坐不能） 。
10.我覺得心跳的很快（心悸）。
11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱（頭暈）。
12.有過暈倒發(fā)作或要暈倒的感覺（暈厥感）。
13.我呼氣、吸氣都感到很容易（呼吸困難）。
14.我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）。
15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲? （胃痛和消化不良 ）。
16.我常常要小便（尿意頻數(shù)）。
17.我的手腳常常是干燥溫暖的（多汗）。
18.我臉紅發(fā)燒（面部潮紅）。
19.我容易入睡，并且一夜睡得很好（睡眠障礙）。
20.我做噩夢(mèng)（噩夢(mèng)）。
四、抑郁自評(píng)表（SDS）
16. SDS
  • 很不符合
  • 較不符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉（憂郁）。
2.我覺得一天中早晨最好（晨重夜輕）。
3.一陣陣哭出來(lái)或覺得想哭（易哭）。
4.我晚上睡眠不好（睡眠障礙）。
5.我吃的跟平常一樣多（食欲減退）。
6.我發(fā)覺我的體重在下降（體重減輕）。
7.我有便秘的苦惱（便秘）。
8.心跳比平常快（心悸）。
9.我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏（易倦）。
10.我的頭腦和平常一樣清楚（思考困難）。
11.我覺得經(jīng)常做的事情并沒有困難（能力減退）。
12.我覺得不安而平靜不下來(lái)（不安）。
13.我對(duì)未來(lái)抱有希望（絕望）。
14.我比平常容易生氣激動(dòng)（易激惹）。
15.我覺得做出的決定是容易的（決斷困難）。
16.我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我（無(wú)用感）。
17.我的生活過的很有意思（生活空虛感）。
18.我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活的更好（無(wú)價(jià)值感）。
19.平常感興趣的事我仍然感興趣（興趣喪失）。
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