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山區(qū)小學(xué)學(xué)生流失背景下山區(qū)留守兒童家庭結(jié)構(gòu)狀況調(diào)查
1.您的學(xué)校、姓名及下學(xué)期所在年級（選填。如：留山中心校，王三，5年級。填寫的話，下學(xué)期我們將根據(jù)名單贈送精美禮物一份。）
2.您的性別是？
A 男
B 女
3.您的年齡是？
A 6歲以下
B 6-10歲
C 11-15歲
D 16歲及以上
4.您的家庭成員中有多少人？
5.您的家庭中是否有兄弟姐妹？
A 是
B 否
6.如果有兄弟姐妹，您是家中第幾個孩子？
A 1
B 2
C 3
D 其他
7.您的當(dāng)前監(jiān)護(hù)人是？
A 父母
B 祖輩
C 其他親戚
D 其他
8.您的監(jiān)護(hù)人年齡是？
A 25-35歲
B 36-45歲
C 46-55歲
D 56-65歲
E 66歲及以上
9.您的監(jiān)護(hù)人受教育程度是？
A 小學(xué)及以下
B 初中
C 高中
D 大學(xué)及以上
10.您的監(jiān)護(hù)人健康狀況是？
A 良好
B 慢性病
C 行動不便
D 需長期服藥
11.家庭成員常住情況是？
A 父親外出務(wù)工
B 母親外出務(wù)工
C 父母均外出務(wù)工
D 父母均在家但務(wù)農(nóng)/本地工作
12.您的父母工作地點距離家有多遠(yuǎn)？
A 在本村
B 在鄰村
C 在縣城
D 在外地
13.父母外出務(wù)工時長是？
A 每年多次回來
B 每年僅回來一兩次
C 常年不在家
14.與外出父母的聯(lián)系頻率是？
A 每天
B 每周1-2次
C 每月1-2次
D 很少聯(lián)系
15. 與外出父母的聯(lián)系方式是？
A 電話
B 微信
C 托人帶話
D 其他
16.與父母的交流內(nèi)容是？
A 吃飽穿暖
B 安全問題
C 學(xué)習(xí)成績
D 生活費(fèi)
E 情感交流
17.您覺得父母外出打工對你學(xué)習(xí)有影響嗎？
A 有很大影響，我很想他們，沒心思學(xué)習(xí)
B 有一些影響，我會有點孤單
C 沒什么影響
18.在家里，有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？
A 有，祖輩會輔導(dǎo)
B 有，其他親戚會輔導(dǎo)
C 沒有，我自己學(xué)
19.您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況如何？
A 良好
B 一般
C 較差
20.您的家庭氛圍如何？
A 和諧
B 一般
C 緊張
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