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患者信息調(diào)查表（二）

尊敬的護(hù)理同仁：

您好！非常感謝您對(duì)本次調(diào)查的支持與幫助。本研究期望了解患者的基本資料及患病信息，為完善和豐富后續(xù)疾病相關(guān)治療提供依據(jù)。感謝您的配合，祝工作順利！

1. 填寫(xiě)人
2. 填寫(xiě)第：______（次）
3.
填寫(xiě)時(shí)間：______年______月______日
4. 患者資料
姓名
住院號(hào)
醫(yī)院
5. 性別
6. 所患疾病
7. 疾病診斷時(shí)間：______年______月______日
8. 本次入院前曾接受的治療
9. 宗教信仰:
10. 主要照顧者:
11. 共同居住者:
12. 家庭人均月收入:
13. 是否家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源
14. 醫(yī)療支付方式:
15.

醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況

16. 飲酒史
17. 飲酒種類(lèi)
18. 既往史:
19. 體育活動(dòng):
20. 鍛煉強(qiáng)度
21. 鍛煉頻率
22. 鍛煉時(shí)間
23. 血型:
24.

患者睡眠質(zhì)量

25.

床上時(shí)間：小時(shí)

26. 實(shí)際睡眠時(shí)間：小時(shí) （不等于臥床時(shí)間）
27. 從上床到入睡通常需要
28. 睡眠情況
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
是否入睡困難，30分鐘內(nèi)不能入睡
是否經(jīng)常使用安眠藥物才能入睡
夜間去廁所、憋氣或夜間易醒等困擾
29.

放療體位

30.

是否有陰道出血，若有，出血量是？

31.

本次治療是否手術(shù)

32.

手術(shù)后是否下床

33.

入院前是否有長(zhǎng)達(dá)三個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)疼痛

34.

疼痛部位

35. 入院前疼痛程度
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
疼痛程度
36.

是否使用非藥物方式減輕疼痛

37.

使用以下哪種非藥物方式

38.

是否希望有更多疼痛治療

39.

是否有獲得有關(guān)疼痛療法的相關(guān)信息

40.

手術(shù)患者療效評(píng)估（“0-10”依次為“無(wú)-能想象的最大程度”）

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
術(shù)后最重疼痛程度
術(shù)后最輕疼痛程度
術(shù)后疼痛時(shí)間百分比
能按自身意愿決定疼痛治療
疼痛療法對(duì)疼痛的緩解程度
疼痛療法滿意程度
41.

術(shù)后疼痛干擾（“0-10”依次為“無(wú)-能想象的最大程度”）

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
下床活動(dòng)
床上活動(dòng)
深呼吸/咳嗽
睡眠
焦慮
無(wú)助
惡心
嗜睡
瘙癢
頭暈
42. 癥狀
  • 無(wú)
  • 很少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 持續(xù)
疼痛
乏力
虛弱
咳嗽
緊張/焦慮
口干
作嘔/惡心
昏昏欲睡
手/腳麻痹或刺痛
手/腳腫脹
難以入睡
腹脹
排尿困難
嘔吐
氣促
心悸/心慌
憂傷/情緒低落
冒汗/發(fā)熱
擔(dān)憂
性欲/性生活出現(xiàn)問(wèn)題
瘙癢
食欲不振
眩暈
吞咽困難
煩躁不安
難以集中精神
記憶力下降
口腔潰瘍
味覺(jué)改變
體重下降
脫發(fā)
便秘
腹瀉
感到不認(rèn)識(shí)自己、不像自己
皮膚改變
感到前途未卜
43. 癥狀頻率：
  • 無(wú)
  • 輕微
  • 一般
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
疼痛
乏力
虛弱
咳嗽
緊張/焦慮
口干
作嘔/惡心
昏昏欲睡
手/腳麻痹或刺痛
手/腳腫脹
難以入睡
腹脹
排尿困難
嘔吐
氣促
心悸/心慌
憂傷/情緒低落
冒汗/發(fā)熱
擔(dān)憂
性欲/性生活出現(xiàn)問(wèn)題
瘙癢
食欲不振
眩暈
吞咽困難
煩躁不安
難以集中精神
記憶力下降
口腔潰瘍
味覺(jué)改變
體重下降
脫發(fā)
便秘
腹瀉
感到不認(rèn)識(shí)自己、不像自己
皮膚改變
感到前途未卜
44. 癥狀對(duì)生活的影響：
  • 無(wú)
  • 輕微
  • 一般
  • 較多
  • 非常多
疼痛
乏力
虛弱
咳嗽
緊張/焦慮
口干
作嘔/惡心
昏昏欲睡
手/腳麻痹或刺痛
手/腳腫脹
難以入睡
腹脹
排尿困難
嘔吐
氣促
心悸/心慌
憂傷/情緒低落
冒汗/發(fā)熱
擔(dān)憂
性欲/性生活出現(xiàn)問(wèn)題
瘙癢
食欲不振
眩暈
吞咽困難
煩躁不安
難以集中精神
記憶力下降
口腔潰瘍
味覺(jué)改變
體重下降
脫發(fā)
便秘
腹瀉
感到不認(rèn)識(shí)自己、不像自己
皮膚改變
感到前途未卜
45.

甲狀腺癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
口周刺痛/麻木
胳膊上舉困難
怕冷/怕熱
喉嚨異物感
吞咽困難
咽喉疼痛
吞咽嗆咳
聲音改變（聲音嘶?。?/div>
講話感覺(jué)累
頸部有不適
擔(dān)心過(guò)親朋好友將如何應(yīng)對(duì)您的疾病或治療
擔(dān)心過(guò)對(duì)您重要的人的未來(lái)
當(dāng)親朋好友因您的疾病或治療而擔(dān)心時(shí)，您會(huì)感到不安
會(huì)因?yàn)榉派湫缘鈷呙杌蚍派湫缘庵委熐氨仨毻Ｓ眉谞钕偎仄鴵?dān)心
46.

胰腺癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
腹部不適
背痛
體位痛
夜間痛
飲食限制
消化不良
胃腸脹氣
黃疸
腹水
排便次數(shù)增多
強(qiáng)迫排便
47.

宮頸癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
腹部絞痛
難以控制大便
排便不盡
肛門(mén)墜脹
便血
尿頻
小便時(shí)有灼痛感
無(wú)法控制小便
排尿不盡
腿部水腫
后腰疼痛
外陰/陰道不適、疼痛
陰道分泌物異常
陰道出血
陰道氣味異常
陰道腫物脫出
皮膚潮紅/出汗
下腹不適
盆腔墜脹
需要用手推壓輔助排便
需要用手推壓輔助排尿
48.

肺癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
咳嗽
咯血
口腔/舌頭疼痛
吞咽困難
脫發(fā)
胸痛
手臂/肩膀疼痛
服用止疼藥效果
49.

血液惡性腫瘤癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
腹部絞痛
肌肉/關(guān)節(jié)酸痛
肌無(wú)力
胃酸過(guò)多/消化不良/胸口灼熱
腳踝、腿部或眼睛周?chē)[脹
眼部灼熱感/流淚/刺激感/干澀
抽筋
骨酸/痛
血管壁脆弱
髖關(guān)節(jié)（胯骨）疼痛
50.

胃癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
吃固體食物困難
吃流食/軟食困難
喝水困難
胃部疼痛
腹脹
反酸
胃灼熱
打嗝
厭食
51.

結(jié)直腸癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
白天小便頻繁
夜間小便頻繁
小便失去控制
小便時(shí)疼痛
臀部/肛門(mén)疼痛
便血
大便中有黏液
控制不住放屁
遺漏糞便
肛周皮膚破損
白天大便頻繁
夜間大便頻繁
因?yàn)榕疟銌?wèn)題而不好意思 
52.

子宮內(nèi)膜癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
腹部抽筋
內(nèi)臟活動(dòng)有問(wèn)題
大便中帶血絲
尿頻
小便時(shí)有灼痛感
無(wú)法控制小便
排尿不盡
腿部水腫
腰部疼痛
外陰/陰道不適、疼痛
陰道分泌物異常
陰道出血
皮膚潮紅/出汗
53.

卵巢癌癥狀

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
胃脹
能控制大便
治療的副作用使我感到煩惱
胃部痙攣
喜歡自己的體型
擔(dān)心生育能力受到影響
54. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況作出評(píng)價(jià)
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
患者因病被迫要臥床休息
患者搬運(yùn)重物困難
患者戶外短距離行走有困難
患者長(zhǎng)距離行走有困難
患者吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙
患者的身體狀況或治療讓其陷入經(jīng)濟(jì)困難
患者的身體狀況或治療影響其工作能力
患者的身體狀況或治療影響其社交活動(dòng)
患者的身體狀況或治療影響患者的家庭關(guān)系
患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)
55.

請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況作出評(píng)價(jià)

  • 從不
  • 極少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
患者自述想到疾病可能進(jìn)展，就心跳加快、胃痛、緊張不安
患者擔(dān)心疾病過(guò)程中有一些重大治療
患者擔(dān)心治療過(guò)程中藥物會(huì)損害身體
患者在檢查時(shí)恐懼或緊張
患者對(duì)疾病引起的疼痛感到恐懼
患者擔(dān)心以后的日常生活要依靠陌生人
患者擔(dān)心自己的孩子是否會(huì)遺傳疾病
患者對(duì)曾經(jīng)的愛(ài)好失去熱情，做事時(shí)提不起勁
患者有自傷或自殺的念頭
患者對(duì)非親屬刻意隱瞞病情
患者主動(dòng)要求治療保密
患者擔(dān)心別人因?yàn)橹委煻柽h(yuǎn)或歧視自己
知道患者病情的的人都能支持和理解患者
患者不想在手機(jī)或電視上看到有關(guān)疾病的信息
患者不愿意談?wù)撟约旱膯?wèn)題
當(dāng)患者身上發(fā)生不愉快事情的時(shí)候，經(jīng)常找人談?wù)撨@些事情
患者一般不和人討論那些使自己難過(guò)的事情
相比患者的配偶，患者更愿意向朋友傾訴
當(dāng)患者遇到難處的時(shí)候，患者很少找別人談?wù)撨@些困難
當(dāng)患者痛苦的時(shí)候，患者不會(huì)告訴任何人
56. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
患者覺(jué)得與疾病相關(guān)的想法會(huì)不受控制地突然闖入腦海
患者無(wú)法控制自己對(duì)疾病的反復(fù)回憶
患者試圖停止相關(guān)思考但難以做到
患者反復(fù)分析疾病對(duì)生活的具體影響
患者思考過(guò)自己是否可以從這次患病經(jīng)歷中學(xué)到些什么
患者有意地思考過(guò)這次經(jīng)歷怎樣影響了自己
患者一想到那件事的注意力就會(huì)分散或精力無(wú)法集中
57.

請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況做出評(píng)價(jià)

  • 從不
  • 很少
  • 較少
  • 一般
  • 有時(shí)
  • 較多
  • 經(jīng)常
患者常有情緒失控的感覺(jué)
患者常常覺(jué)得自己對(duì)周?chē)l(fā)生的事并不關(guān)心
患者以為很了解的人卻常做出讓其吃驚的行為
患者指望的人常常讓其失望
患者經(jīng)常感到自己受到不公正的對(duì)待
患者經(jīng)常感到自己處于陌生的、不知如何是好的環(huán)境中
患者經(jīng)常有非常復(fù)雜的、混合的感情和念頭
患者經(jīng)常產(chǎn)生自己不愿產(chǎn)生的情緒
患者常有一種失敗的感覺(jué)，常認(rèn)為自己一無(wú)是處
患者經(jīng)常感到每天做的這些事沒(méi)什么意義
患者做那些每天都要做的事情能讓其感到滿足和快樂(lè)
當(dāng)遇到問(wèn)題或事情，患者發(fā)現(xiàn)自己一般都能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)某件事
當(dāng)遇到困難時(shí)，患者愿意與家人談?wù)?，能夠從家庭獲得實(shí)質(zhì)性的幫助
患者與朋友之間能互相分享快樂(lè)與憂傷，并能獲得真正的幫助
有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)能夠在患者身邊與其共享喜樂(lè)與憂傷，并能給予關(guān)心、安慰
58.

請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況做出評(píng)價(jià)

  • 沒(méi)有
  • 很少
  • 較小
  • 一般
  • 較大
  • 很大
患者重新理解生命的價(jià)值，更珍惜當(dāng)下
患者發(fā)現(xiàn)了新的人生方向和興趣愛(ài)好并積極實(shí)踐
患者發(fā)現(xiàn)自己比想象中的更強(qiáng)，對(duì)需要改變的事物，更傾向于去改變它
患者對(duì)他人有了更多的同情
患者更愿意與他人表達(dá)自己的感情，能給予和接受別人愛(ài)與關(guān)懷
患者能平靜接受無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí)
患者更加堅(jiān)定了自己的信念
患者會(huì)主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員/病友尋求幫助
患者會(huì)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有關(guān)治療和護(hù)理的問(wèn)題
關(guān)于治療和護(hù)理問(wèn)題，做決定之前患者會(huì)主動(dòng)收集信息并深思熟慮
患者能獨(dú)立做出與自身護(hù)理相關(guān)的決定
患者會(huì)通過(guò)多種途徑尋求幫助或支持
病友的經(jīng)歷對(duì)患者理解自身病情有幫助
分享與疾病抗?fàn)幍慕?jīng)歷讓患者感到成長(zhǎng)
59. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇
  • 從不
  • 極少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
患者相信命運(yùn)能夠幫助自己
患者能適應(yīng)生活中的變化
患者感覺(jué)能掌控自己的生活
經(jīng)歷艱難或疾病后，患者往往會(huì)很快恢復(fù)
應(yīng)對(duì)壓力使患者感到有力量
患者能發(fā)現(xiàn)事情好的一面
患者能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
當(dāng)事情看起來(lái)沒(méi)什么希望時(shí)，患者不會(huì)輕易放棄
患者能做出不尋常的或艱難的決定
患者擔(dān)心照顧者的健康與勞累
患者擔(dān)心照顧者的負(fù)擔(dān)太重
患者擔(dān)心自己給照顧者添太多的麻煩，心里感到內(nèi)疚
60. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇（以下條目盡量選擇患者配偶不在患者身旁時(shí)詢(xún)問(wèn)）
  • 從不
  • 極少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
患者不與配偶談?wù)撚嘘P(guān)疾病的問(wèn)題，因?yàn)檫@樣會(huì)使配偶憂慮
患者不與配偶談?wù)撚嘘P(guān)疾病的問(wèn)題，因?yàn)檫@樣會(huì)使自己憂慮
配偶沒(méi)有問(wèn)過(guò)患者疾病對(duì)患者身體、生活的影響
談到疾病，患者只想說(shuō)配偶想聽(tīng)的話
患者和配偶討論病情惡化時(shí)怎么辦
患者不知道配偶何時(shí)愿意或不愿意談?wù)撚嘘P(guān)疾病的問(wèn)題
患者和配偶會(huì)討論應(yīng)該接受哪種治療方法
當(dāng)患者壓力大時(shí)，會(huì)直接告訴配偶真實(shí)感受并主動(dòng)尋求幫助
患者會(huì)讓配偶知道自己很感謝配偶實(shí)際的支持、建議和幫助
患者能理解配偶的壓力，并通過(guò)傾聽(tīng)和陪伴給予情感支持
配偶能理解患者的壓力，并通過(guò)傾聽(tīng)和陪伴給予情感支持
配偶會(huì)責(zé)備患者沒(méi)有很好的應(yīng)對(duì)壓力
配偶提供支持，但是不情愿或不積極
與配偶相比，患者更愿意與朋友傾訴感受
患者會(huì)與配偶共同分析問(wèn)題，或分擔(dān)其日常事務(wù)以減輕壓力
患者會(huì)和配偶通過(guò)放松、交流緩解雙方壓力
患者不與配偶談?wù)摷膊?duì)患者的性體驗(yàn)的影響
61. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
患者認(rèn)為治療影響了自己的性吸引力
患者開(kāi)始性生活
患者對(duì)性生活仍有興趣
62. 過(guò)去4周內(nèi)，若患者有性生活：（以下條目盡量選擇患者配偶不在患者身旁時(shí)詢(xún)問(wèn)）
  • 無(wú)性生活
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
患者擔(dān)心性生活會(huì)引起疼痛
患者在性生活中出現(xiàn)過(guò)不適的癥狀（陰道干燥、性交痛）
患者感到陰道變緊/窄
患者感覺(jué)陰道變短
患者在性生活中缺乏愉悅感
63. 過(guò)去4周內(nèi)，若患者有性生活：（以下條目盡量選擇患者配偶不在患者身旁時(shí)詢(xún)問(wèn)）
  • 無(wú)性生活
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 較多
  • 很多
男性患者陰莖勃起困難
64.

請(qǐng)根據(jù)真實(shí)情況做出評(píng)價(jià)

  • 非常差
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 非常好
患者如何評(píng)價(jià)自身健康情況
患者如何評(píng)價(jià)自身生活質(zhì)量
65. 根據(jù)真實(shí)情況評(píng)價(jià)
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
患者幸福度評(píng)價(jià)
66.

經(jīng)過(guò)這次患病，您在康復(fù)過(guò)程中，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)信息、日常護(hù)理以及居家康復(fù)方面，有哪些尚未被滿足的需求，希望得到怎樣的支持與幫助？

  • 不需要
  • 已滿足
  • 低需求
  • 中需求
  • 高需求
生理癥狀困擾
心理健康指導(dǎo)
有更多的機(jī)會(huì)選擇專(zhuān)科醫(yī)師或選擇看病的醫(yī)院
醫(yī)務(wù)人員能及時(shí)滿足您的生活需要
醫(yī)務(wù)人員對(duì)您的感受和情感需要表示認(rèn)可和關(guān)切
給您解釋有關(guān)的檢查
選擇治療方案前能充分的了解各種治療的好處和副作用或提供關(guān)于如何處理不道癥狀和治療副作用的有關(guān)資料（文字、圖表、繪畫(huà)）
盡快知道檢查結(jié)果
能被告知疾病已被控制或緩解
得到關(guān)于自己能做些什么，以促使疾病好轉(zhuǎn)的指導(dǎo)
在一個(gè)環(huán)境好的醫(yī)院接受治療
需要時(shí)您/您的家人/朋友可以咨詢(xún)專(zhuān)家（如心理醫(yī)生、社會(huì)工作者、專(zhuān)科護(hù)士等）
能指定一位醫(yī)務(wù)人員，您可以與她討論您各方面的情況，您的治療和隨訪
67.

根據(jù)真實(shí)情況評(píng)價(jià)

  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
患者對(duì)目前所得到的衛(wèi)生保健服務(wù)滿意
患者對(duì)目前衛(wèi)生保健服務(wù)所提供的信息滿意
68. 請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況選擇
  • 從不
  • 極少
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
患者認(rèn)為了解健康信息對(duì)尋求最佳治療方案有積極作用
信息獲取不足會(huì)讓患者感到焦慮
患者知道網(wǎng)絡(luò)上有哪些健康資源，以及如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)健康信息幫助自己
患者害怕有人用技術(shù)時(shí)刻監(jiān)聽(tīng)、監(jiān)視自己的所作所為
患者非常害怕連接互聯(lián)網(wǎng)后，在網(wǎng)絡(luò)上留下痕跡可能會(huì)被人追蹤
患者非常害怕技術(shù)會(huì)改變自己的生活、溝通、愛(ài)、甚至評(píng)判他人的方式
患者害怕遲早有一大新技術(shù)會(huì)讓人類(lèi)被淘汰
患者害怕新技術(shù)未來(lái)會(huì)取代自己的工作
患者擔(dān)心新技術(shù)，是因?yàn)橐坏┘夹g(shù)出現(xiàn)故障，自己會(huì)寸步難行
當(dāng)患者必須學(xué)習(xí)新的操作系統(tǒng)時(shí)（如更新手機(jī)系統(tǒng)/電腦）時(shí)，會(huì)感到不安
當(dāng)患者必須使用新的通訊設(shè)備（新手機(jī)）時(shí)，會(huì)感到不安
患者害怕百度等搜索網(wǎng)站，是擔(dān)心它們更容易讓別人跟蹤監(jiān)控自己
患者盡可能地避免使用新的技術(shù)，如智能手機(jī)、智能手環(huán)等
69.

獲得疾病相關(guān)知識(shí)的來(lái)源（按重要性由高到低排序）

70.

信息需求（按重要性由高到低排序）

71.

獲取健康信息的障礙（按重要性由高到低排序）

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