老年人養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查表

序號

1.1姓名

1.2性別

1.3年齡

1.4聯(lián)系方式

1.5居住社區(qū)

西里一區(qū)西里二區(qū)西里三區(qū)冠英園

2.您現(xiàn)在的居住情況?

獨(dú)居與家人居住有保姆照顧

3.您感覺自己現(xiàn)在身體健康狀況怎么樣?

身體健康，可以自我照顧和照顧他人基礎(chǔ)病較多，一定程度需要?jiǎng)e人照顧行動不便，很大程度需要?jiǎng)e人照顧臥床老人，完全需要?jiǎng)e人照顧

4.您現(xiàn)在更傾向于哪一種養(yǎng)老方式?

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（養(yǎng)老院、敬老院、老年公寓等）居家養(yǎng)老（居住在家里，由養(yǎng)老驛站上門提供養(yǎng)老服務(wù)）家庭養(yǎng)老（主要由家庭成員提供日常照料）

5.您了解附近有哪些養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎?【多選】（如果選“不知道”之外選項(xiàng)則繼續(xù)填5.1-5.2）

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站養(yǎng)老院/老年公寓/其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等養(yǎng)老照料中心老年食堂或老年飯桌老年活動中心以上都不知道

5.1您了解附近的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能提供什么服務(wù)嗎？

了解大概聽說過完全不了解

5.2您接受過養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)嗎？

接受過沒有

6.您平日支出的主要用途是?【多選】

日用消費(fèi)【衣食住行】看病就醫(yī)休閑旅游其他

7.您目前用餐的主要方式?（如果選“在老年餐桌就餐”則繼續(xù)填7.1-7.3）

自己在家做子女幫忙做保姆幫忙做在老年餐桌就餐

7.1 您更傾向于哪種就餐方式？

送餐到家堂食服務(wù)點(diǎn)自取

7.2您的訂餐頻次可能是？

幾乎每天都訂每周只需1-2天偶爾訂

7.3您訂餐最看重哪方面？

餐品價(jià)格餐品質(zhì)量服務(wù)態(tài)度能夠提供個(gè)性化助餐服務(wù)

8.如果開展惠民團(tuán)購服務(wù)，您希望有哪些產(chǎn)品或者服務(wù)?【多選，最多選3項(xiàng)】

肉蛋奶米面糧油蔬菜水果養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)品家政服務(wù)維修服務(wù)適老化器具其他【須填寫具體需求】

9.您到醫(yī)院看病是否方便?

比較方便不太方便

9.1如看病不方便，原因是什么？

上下樓不便沒有人陪就診不方便（如掛號、交費(fèi)、拿藥等）交通不便

10.您需要哪些助醫(yī)服務(wù)?【多選】

代開藥/代取藥陪同就醫(yī)代掛號提供爬樓機(jī)等輔助器具配備，協(xié)助上下樓協(xié)助互聯(lián)網(wǎng)問診

11.您對于旅游感興趣嗎?【多選】

北京京郊1日游北京周邊2-3日游外省市半月或以上不感興趣

12.在政府補(bǔ)貼一部分，您花費(fèi)一部分的情況下，您是否愿意異地養(yǎng)老?（前往京津冀蒙養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住滿3個(gè)月即可享受政府補(bǔ)貼）

愿意可以了解看看不愿意

13.在政府補(bǔ)貼一部分，您花費(fèi)一部分的情況下，您家里需要什么適老化改造?

需要不需要

13.1您家里需要哪些適老化改造服務(wù)

扶手廚房、衛(wèi)生間改造地面高差處理地面防滑處理輔具租賃其他

14.在政府免費(fèi)提供一鍵呼設(shè)備，您只需花費(fèi)每月話費(fèi)的情況下，是否需要安裝？

需要不需要

15.您是否愿意從事志愿服務(wù)，服務(wù)其他特殊困難老人?

愿意提供有償服務(wù)愿意通過服務(wù)攢積分兌換小禮品愿意參加時(shí)間銀行，以時(shí)間換以后的服務(wù)暫不愿意

16.服務(wù)需求

助餐服務(wù)康復(fù)理療服務(wù)助醫(yī)服務(wù)（陪同就醫(yī)）助浴服務(wù)助潔服務(wù)（家政保潔服務(wù)）代辦、代購服務(wù)便民維修服務(wù)助行服務(wù)（上下樓服務(wù)、陪同外出）其他【須填寫具體需求】

填表日期：

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