關(guān)于山區(qū)留守兒童教育社區(qū)調(diào)查問卷

一、基本信息

1. 1.您的身份:

2. □ 留守兒童本人（年齡:______歲）

3. □ 留守兒童照護(hù)人（與孩子關(guān)系:□ 祖輩 □ 其他親屬 □ 社區(qū)工作人員 □ 其他:______）

4. 2.孩子在本社區(qū)居住時(shí)長(zhǎng):

1年以內(nèi) 1-3年 3年以上

5. 3.孩子是否參與過社區(qū)組織的留守兒童活動(dòng):

經(jīng)常參與偶爾參與從未參與

二、社區(qū)安全與環(huán)境滿意度

6. 1.您對(duì)社區(qū)內(nèi)的安全設(shè)施（如監(jiān)控、路燈、消防設(shè)施等）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

7. 2.您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)的治安環(huán)境（如陌生人管理、欺凌現(xiàn)象等）是否讓人放心:

非常放心放心一般不放心非常不放心

8. 3.您對(duì)社區(qū)周邊的生活環(huán)境（如衛(wèi)生、交通等）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意非常不滿意

三、社區(qū)服務(wù)與活動(dòng)滿意度

9. 1.您對(duì)社區(qū)提供的留守兒童專屬服務(wù)（如課后托管、作業(yè)輔導(dǎo)等）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意不清楚

10. 2.您對(duì)社區(qū)組織的留守兒童活動(dòng)（如興趣小組、節(jié)日活動(dòng)、心理輔導(dǎo)等）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意未參與過

11. 3.您認(rèn)為社區(qū)工作人員對(duì)留守兒童的關(guān)注和幫助是否及時(shí):

非常及時(shí) 及時(shí) 一般不及時(shí) 從未關(guān)注

四、社區(qū)資源與支持滿意度

12. 1.您對(duì)社區(qū)內(nèi)的活動(dòng)場(chǎng)所（如閱覽室、活動(dòng)室、操場(chǎng)等）適用性（是否適合兒童使用）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意沒有此類場(chǎng)所

13. 2.您對(duì)社區(qū)提供的生活幫助（如代購(gòu)、應(yīng)急幫扶等，針對(duì)照護(hù)人或孩子）滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意未接受過

14. 3.您認(rèn)為社區(qū)對(duì)接的外部資源（如公益組織幫扶、志愿者服務(wù)等）效果如何:

效果很好有一定效果一般沒效果不清楚

五、社區(qū)溝通與反饋滿意度

15. 1.您對(duì)社區(qū)發(fā)布的留守兒童相關(guān)信息（如活動(dòng)通知、政策解讀等）的知曉度:

非常清楚比較清楚一般不太清楚完全不清楚

16. 2.當(dāng)您或孩子有需求時(shí)，向社區(qū)反饋問題的渠道是否便捷:

非常便捷便捷一般不便捷沒有渠道

17. 3.您對(duì)社區(qū)回應(yīng)和解決留守兒童相關(guān)問題的效率滿意度:

非常滿意滿意一般不滿意從未解決

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