云梯學(xué)校留守兒童心理健康問(wèn)題問(wèn)卷調(diào)查

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份針對(duì)留守兒童家庭背景及其心理健康的研究問(wèn)卷。我們非?？粗啬囊庖姡⒀?qǐng)您依據(jù)自身經(jīng)歷和感覺真誠(chéng)填寫此問(wèn)卷。請(qǐng)您放心，您的回答將僅作為學(xué)術(shù)調(diào)研之用，且完全匿名，我們承諾保護(hù)您的個(gè)人隱私和數(shù)據(jù)安全。感謝您的時(shí)間和合作！祝你健康成長(zhǎng)，學(xué)業(yè)有成！

1.性別

男女

2.你的家人有誰(shuí)外出打工?

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母都出去打工

3.你的家庭結(jié)構(gòu)是怎樣的?

A.單親家庭B.雙親家庭C.其他

4.留守期間你由誰(shuí)照顧?

A.爺爺奶奶B.外公外婆C.其他親戚E.自我監(jiān)護(hù)F.住校

5.你是否感到父母角色的缺失?

A.是B.否

6.你認(rèn)為目前監(jiān)護(hù)人是否能夠滿足你的各種需求（包括生活、心理）?

A.是B.否

7.你覺得父母長(zhǎng)期不在家對(duì)你目前的生活關(guān)心嗎?

A.很關(guān)心B.比較關(guān)心C.不關(guān)心

8.留守期間你如何和父母聯(lián)系?

A.電話B.微信C.不聯(lián)系

9.你父母外出打工多久和你聯(lián)系一次?

A.一周內(nèi)B.一個(gè)月C.2—6 個(gè)月D.7—12 個(gè)月從未聯(lián)系過(guò)

10.你父母外出打工多久回來(lái)一次?

A.一個(gè)月B.半年C.一年D.一年以上

11.你是否因?yàn)榧彝?wèn)題而影響了學(xué)業(yè)?

A.是B.否

12.你是否認(rèn)為留守經(jīng)歷讓你在某些方面有所不同?

A.是B.否

13.你是否會(huì)因?yàn)榱羰亟?jīng)歷而感到自卑?

A.是B.否

14.你未來(lái)的職業(yè)目標(biāo)是？

A.專業(yè)技術(shù)人員（教師、警察、公務(wù)員）B.干部C.工人D.商業(yè)服務(wù)業(yè)人員E.農(nóng)民F.其他人員

15.如果考試沒考好，大多情況下你認(rèn)為是什么原因造成的?

A.自己平時(shí)不夠努力B.沒有老師和家長(zhǎng)指導(dǎo)C.客觀原因D.自己能力不行

16.如果因?yàn)樽鲥e(cuò)一點(diǎn)小事而被老師和家長(zhǎng)批評(píng)，你會(huì)怎么做?

A.承認(rèn)錯(cuò)誤，下次不再犯B.有點(diǎn)氣憤，但只在心里想C.無(wú)所謂，聽完就算D.當(dāng)面頂撞，對(duì)著干

17.你是否經(jīng)常感到焦慮或不安?

A.是B.否

18.在留守期間，你是否感到過(guò)壓力過(guò)大?

A.是B.否

19.你對(duì)父母外出打工的態(tài)度?

A.支持B.不支持C.無(wú)所謂

20.你會(huì)用哪種方式來(lái)緩解自己的負(fù)面情緒?

A.跟父母訴說(shuō)B.跟老師訴說(shuō)C.跟同學(xué)朋友訴說(shuō)D.誰(shuí)也不說(shuō)，反正誰(shuí)也不理解我E.和關(guān)心自己的知心人訴說(shuō)

21.遇到哪些事情會(huì)讓你感到開心?

A.父母在家陪伴B.自己一人玩耍C.老師很少關(guān)注D.同學(xué)疏遠(yuǎn)

22.你或你身邊的留守兒童現(xiàn)在是否存在以下的問(wèn)題?

A.交流障礙B.感到焦慮C.嫉妒心強(qiáng)D.性格樂觀E.自我評(píng)價(jià)過(guò)低F.心理自卑G.悲觀失望

23.你或你身邊的留守兒童性格怎么樣?

A.呆板B.不合群C.膽小D.任性E.嬌氣F.獨(dú)立G.樂觀H.沒禮貌I.有主見J.不開朗

24.你的社會(huì)交往狀況是怎樣的?

A.同學(xué)關(guān)系滿意B.師生關(guān)系滿意C.無(wú)適應(yīng)困難D.有孤獨(dú)感E.經(jīng)常參加集體活動(dòng)

25.在與他人的交往中，你認(rèn)為留守兒童會(huì)?

A.被他人嘲笑捉弄B.內(nèi)心自卑，不敢與他人正常交往啊C.和平常人一樣與他交往D.受盡欺辱，內(nèi)心有陰影

26.你是否喜歡待在角落，害怕陌生人?

A.喜歡待在角落，害怕陌生人B.喜歡待在角落，不害怕陌生人C.不喜歡待在角落，害怕陌生人D.不喜歡待在角落，不害怕陌生人

27.你與家人、老師、同學(xué)的關(guān)系如何?

A.很好B.一般C.很少溝通D.幾乎不溝通

28.如果在學(xué)習(xí)、生活中遇到困難，你會(huì)向誰(shuí)尋求幫助呢?

A.尋求老師B.尋求同學(xué)C.尋求親戚D.自己解決

29.在學(xué)校，和你玩得好的同學(xué)有多少?

A.很多（五個(gè)以上）B.一般（三個(gè)）C.很少（一個(gè)）D.沒有

30.你是否覺得在人際交往中有所困擾?

A.是B.否

31.如果你和同學(xué)產(chǎn)生矛盾，你會(huì)怎么做?

A.冷戰(zhàn)B.再也不搭理他C.主動(dòng)和好D.等他求和

32.你覺得學(xué)校對(duì)你的關(guān)心程度如何?

A.很關(guān)心B.很少關(guān)心C.不關(guān)心

33.學(xué)校是否有專門的心理輔導(dǎo)老師?

A.是B.否

34.你是否希望學(xué)校經(jīng)常開展家校共育活動(dòng)?

A.是B.否

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