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蘭大一院幽門螺桿菌治療調(diào)查表

1. 姓名：
2. 性別
3. 手機號碼：
4. 出生日期：
5. 民族
6. 身高（cm）：
7. 體重（kg）：
8. 常住地：
9. 婚姻狀況
10. 文化程度
11. 職業(yè)
12. 個人年收入
13. 是否吸煙：
14. 日常吸煙頻率：
15. 是否飲酒：
16. 日常飲酒頻率：
17. 飲酒種類
18. 每日飲酒量（平均幾兩）：
19. 進餐方式
20. 飲食習(xí)慣
21. 外出就餐頻率：
22. 幽門螺桿菌感染時間
23. Hp根除治療前DOB（呼氣試驗）值（dpm）
24. 幽門螺桿菌感染治療情況
25. Hp根除治療成功次數(shù)：
26. Hp根除治療失敗次數(shù)：
27. 上一次胃鏡檢查時間：
28. 胃鏡檢查結(jié)果
29. 既往有無消化道疾病史
30. 家庭同住人（定義為過去5年每年至少同居10個月）幽門螺桿菌感染史：
31. 家庭同住人治療情況：
32. 家庭成員有無消化道疾?。?/legend>
33. 和您的親屬關(guān)系：
34. 近兩年內(nèi)服用過何種抗生素：
35. 臨床癥狀評估：上腹脹
36. 臨床癥狀評估：噯氣
37. 臨床癥狀評估：上腹痛
38. 臨床癥狀評估：惡心嘔吐
39. 臨床癥狀評估：
40. 臨床癥狀評估：燒心
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